各乡镇（办），区直及驻区相关部门：
《九州体育(JiuZhou Sports)官方网站2013年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案》已经管委会研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二○一三年三月十三日

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2013年新型农村合作医疗统筹补偿实施方案

为进一步做好新型农村合作医疗统筹补偿工作，经区管委会研究同意，结合我区实际，特制定如下实施方案。
一、基本模式
住院统筹＋门诊统筹
住院统筹包括：一般住院、重大疾病医疗救治、正常产住院分娩；门诊统筹包括：一般门诊、特殊病种大额门诊。
二、基金筹集
参合农村居民个人缴费每人每年60元；中央和地方财政补助参合农村居民每人每年280元。筹资标准为每参合农村居民每人每年不低于340元。
三、基金分配
（一）门诊统筹基金（13.76%）
门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿。
1、一般门诊统筹基金按每参合农村居民40元提取，约占筹资总额11.76%。
2、特殊病种大额门诊统筹基金：约占筹资总额的2%。
（二）住院统筹基金（79.91%）
住院统筹基金用当年筹资总额扣除门诊统筹、一般诊疗费和风险金后的部分建立。
1、一般住院补偿统筹基金：约占筹资总额的75.91%。
2、特殊重大疾病医疗救治补偿统筹基金：约占筹资总额的3%。
3、正常产住院分娩补助基金：约占筹资总额的1%。
（三）风险基金（1.62%）
约提取1.62%，累计提取达到当年筹资总额的10%。
（四）一般诊疗费（4.71%）
一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年16元，约占筹资总额的4.71%。
（五）《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，住院补偿比例提高5个百分点。
四、医药费用补偿
（一）门诊统筹补偿
1、一般门诊统筹补偿
门诊统筹补偿限于乡、村两级定点医疗机构。门诊补偿不设起付线，补偿比例村级45％，乡级40％；每参合农村居民年门诊统筹补偿封顶线为100元。
2、特殊病种大额门诊统筹补偿
（1）对恶性肿瘤放化疗、白血病、血友病、精神病等特殊病种，门诊费用比照住院病人补偿办法予以补偿。
（2）特殊病种大额门诊统筹起付线为500元，补偿比例45%，封顶线为6000元。
（3）特殊病种大额门诊报销药物范围按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》执行。
（4）特殊病种大额门诊报销限于定点医疗机构及定点药房。
（5）特殊病种种类（15种）
高血压Ⅲ级高危及以上，风心病，肺心病，心肌梗塞，各种慢性心功能衰竭，脑血管病后遗症（有严重功能障碍），慢性中、重度病毒性肝炎，肝硬化，慢性肾炎，糖尿病（合并严重并发症），再生障碍性贫血，类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍），系统性红斑狼疮，癫痫病，器官移植后使用抗排斥免疫调节剂的参合患者。
特殊病种需由个人填写书面申请，经区计生卫生局指定的区级定点医疗机构鉴定小组鉴定出具诊断证明，由区级新农合经办机构登记注册。特殊病种病人凭新农合定点医疗机构诊断证明、门诊病历、费用清单、收费凭证（正规发票）报销医疗费用。
（二）住院补偿
1、一般住院补偿
（1）起付线（元）

注：
①同一参合农村居民同年度因不同疾病再次住院治疗的应再次扣除起付线；因同一种疾病，如恶性肿瘤需多次住院连续治疗的，同年度中从第2次住院起不再扣除起付线。
②参合农村居民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除。
③乡级医疗机构为东汪中心卫生院、王快卫生院、祝村卫生院、沙河城镇卫生院、留村卫生院、大贤医院；区级为开发区第一医院、邢台县医院、邢台县第三医院、邢台市红十字医院、邢台市中医院；市级同市卫生局确定的定点医疗机构；省级同省卫生厅确定的省级定点医疗机构；省外三级及其它指除邢台市市级定点医疗机构及河北省省级定点医疗机构以外其它非营利性医疗机构。
④因患传染病在邢台市第二医院住院的参合农民，新农合报销时起付线按照区级300元起付，补偿比例仍按市级补偿比例进行补偿。非传染病参合患者在市第二医院住院仍按照市级相应起付线及补偿比例进行补偿。
（2）补偿比

注：
①参合农村居民可以自主选择区内新农合定点医疗机构就诊。因病情需要转诊的，定点医疗机构应当及时告知患者及其家属办理转诊手续，并由病人或其家属到区级新农合管理中心审批备案。因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转诊备案手续的，患者或其家属应当及时报告新农合管理中心，并在规定时限内补办相关手续。
②参合人在异地居住的，在区新农合管理中心办理登记备案后，在异地的医疗机构（非营利性医疗机构）就诊发生的医疗费用按区新农合规定补偿。
③新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合待遇，发生的补偿费用与其父母其中1人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。
④有以下情形之一的，新农合以参合农村居民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：
Ⅰ、接受的医疗服务有专项资金补助的；
Ⅱ、接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。
（3）封顶线
封顶线每人每年9万元。不分医疗机构级别，封顶线全年累计计算，包括住院补偿、正常产住院分娩补助、一般门诊统筹补偿、特殊病种大额门诊补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。
2、重大疾病医疗救治
对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂等医疗救治，按省卫生厅下发的实施方案执行。
3、正常产住院分娩补助
正常产住院分娩在国家住院分娩补助项目补偿的基础上，新农合再按每例300元的标准给予补助。
4、单病种定额付费标准（单位：元）

以上规定的单病种患者在区外非营利性医疗机构住院，统一按照区级定额标准进行补偿，如患者有特殊病情变化须退出单病种补偿，需向区中心申请退出，如未申请退出则按单病种付费补偿。
五、报销范围与项目
（一）以户为单位参合的农民，因患自然疾病或无责任人所致的意外伤害在定点医疗机构住院，所支出的医药费用可按规定的范围和比例补偿。
（二）具体补偿的范围应分别按照《河北省新型农村合作医疗报销药物目录》和《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。
（三）已参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的，不得再参加合作医疗。参加商业保险已报销金额与新农合报销金额不得超出住院总费用。
六、补偿程序
（一）门诊补偿
参合农民持户口本、合作医疗证、身份证，在本乡镇卫生院和本村门诊统筹定点卫生所门诊看病，发生的费用随结随报。在其他医疗机构发生的门诊费用不予补偿。
（二）住院补偿
1、区内住院
参合农民可自由选择开发区内定点医疗机构住院，在出院结算的同时，所住医院按规定审核报销。
2、区外住院
（1）需到区域外住院的，于住院3日内到开发区新农合管理中心办理转诊审批手续。来不及办理的危急重症患者，可在住院7日内到开发区新农合管理中心补办。因病在外地住院的，可进行电话转诊登记。未进行转诊登记的，出院后报销比例按照其所住医院级别的补偿标准下调10%。
（2）经批准到区外住院者，出院后持个人证件（合作医疗证、户口本、身份证）和住院资料（区外就医批准书、诊断证明、病历材料、费用总清单、住院收费收据）到开发区新农合管理中心办理审核补偿手续。
（3）到区外住院未经批准的、所住医院是营利性医疗机构的、赴港、澳、台以及出国所发生的医疗费用均不在补偿范围。
（4）参合人员在异地居住的，在区合管中心办理备案后，在居住地医疗机构（非营利性医疗机构）住院发生的医疗费用按规定予以补偿。
3、补偿时限
住院补偿须在自出院日期始60天内办理，本年度已出院结算的必须在当年办理补偿手续，逾期不再办理。经批准的在外务工因病在外地住院的，可在年度内择时办理补偿手续。
七、费用及基金风险控制 
按照省、市支付方式改革相关要求，在全区定点医疗机构实行总额预算、总量控制办法，形成管理机构和定点机构责任共担、风险共负的运行机制，有效防范新农合基金风险。
（一）门诊统筹
为保证门诊统筹基金合理有效使用和运行安全，特建立门诊费用控制指标体系，实行乡、村门诊统筹补偿资金总额预算，实施乡、村次均门诊费用、门诊可补偿费用限额及门诊工作量等指标考核评价制度，区合管中心按参合人数将各镇年度总额分配到乡镇，由各乡镇卫生院负责辖区内门诊统筹监管工作。结算时按照月平均额度标准，预算内全部拨付，超过月平均额度的暂不予拨付。年终总结算，超支不补，节余统筹。
（二）住院统筹
根据定点机构业务开展情况，依据服务范围、服务能力、次均费用、目录内药物、医疗使用率、增长系数等因素，综合测算各定点机构总额。按月度均额，额度内的全额拨付，超支暂扣。年终总结算，超支不补，结余统筹。