部门名称：开发区人力资源和社会保障局

为加强对基本医疗保障定点医疗机构、定点零售药店日常服务行为的监管，特制定如下监管制度：

一、监督检查对象

开发区基本医疗保障定点医疗机构及定点零售药店(以下简称两定单位)。

二、监督检查内容

(一)定点医疗机构监督检查内容

1.基本医疗保障基础管理、服务管理、用药管理、医疗服务项目管理以及计算机信息管理等情况。

2.是否严格执行《邢台市城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《邢台市城镇基本医疗保险用药管理办法》、《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《河北省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《邢台市城镇基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理办法》、《关于加强“两定机构”中药饮片处方管理的通知》、《邢台市基本医疗保障违规行为处理办法》、《关于加强我市部分医疗康复项目管理的通知》、《关于进一步完善医疗保险外伤病人住院刷卡报销管理的通知》等。

3.是否严格执行定点医疗机构服务协议，协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、审核与控制的办法以及双方的权利、义务、责任等。

(二)定点零售药店监督检查内容

1.基本医疗保障基础管理、服务管理、用药管理、医疗服务项目管理以及计算机信息管理等情况。

2.是否严格执行《邢台市城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》、《邢台市城镇基本医疗保险用药管理办法》、《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《河北省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《邢台市城镇基本医疗保险服务设施范围和支付标准管理办法》、《关于加强“两定机构”中药饮片处方管理的通知》、《邢台市基本医疗保障违规行为处理办法》、《关于进一步规范基本医疗保险定点零售药店药品配售行为的通知》等。

3.是否严格执行定点零售药店服务协议，协议内容包括服务范围、服务内容、服务质量、药费结算、审核与控制的办法以及双方的权利、义务和责任等。

三、监督检查方式

(一)定期检查。

由人社部门牵头，组织卫生、市场监管、物价、财政等部门以及社会保障服务中心进行。

(二)不定期检查。

    由市社会保险管理中心、市卫生监督所、市物价监督分局、市食品药品监察支队等单位组织专业人员或医疗保险义务监督员进行。

(三)专项检查。

    根据上级有关专项检查工作重点，有针对性地对两定单位开展医疗保险服务行为等方面的重点检查。

四、监督检查措施

(一)制定检查方案；

(二)向有关单位和个人了解情况，查阅、复制有关资料；

(三)查阅、复制与被检查内容有关的票据、台帐资料等；

(四)法律、行政法规规定的其他措施。

五、监督检查程序

 (一)做好检查前的准备工作(收集相关材料和信息，制定检查方案) ；

 (二)对部分单位下发检查通知，随机确定抽查单位；

 (三)持有效执法证开展检查，人数不得少于 2 人；

 (四)实施现场检查和书面检查等；

 (五)汇总检查情况；

 (六)根据相关规定，对经检查有违规问题的两定单位进行处理，如需移送相关行政部门处罚的，依法移交；

(七)处理完毕后把检查资料整理归档，并向相关领导汇报监督检查情况。

六、监督检查处理

对于不严格执行两定单位相关服务行为管理规定及定点服务协议的，由基本医疗保险经办机构追回基本医疗保险支出，并给予责令限期整改、暂停服务协议等处理；情节严重的由人社行政部门给予罚款、暂停或取消定点资格等相应处罚；涉嫌犯罪的由人社行政部门移送司法机关。